EOB(Explanation of Benefits) 보험 용어 총정리! 이해하기 쉬운 미국 병원비 청구 내역서
병원을 방문한 후, 보험 가입자는 보험사에서 보내는 Explanation of Benefits(EOB, 진료 내역 설명서)을 받게 되는데 EOB는 보험사가 병원비 청구서에 대해 어떻게 처리했는지를 설명하는 문서입니다. EOB에 자주 쓰이는 보험 용어를 알고 보면 EOB를 잘 이해할 수 있어 자신에게 청구된 비용이 적합한지를 쉽게 파악할 수 있습니다.
1. Claim Number (청구 번호)
Claim Number는 보험사가 각 치료에 대해 고유하게 부여하는 식별 번호입니다. 이 번호는 청구된 치료에 대한 기록을 추적하고, 환자와 보험사 간의 모든 거래를 관리하는 데 사용됩니다. 보험사와 연락할 때 청구 번호를 알아두면 쉽게 진료기록을 찾을 수 있습니다.
2. Service date / Date of Service (서비스 제공 일자)
Service date는 환자가 의료 서비스를 받은 날짜입니다. 이 날짜는 치료와 관련된 비용을 계산하는 기준이 됩니다.
3. Reason Code (이유 코드)
Reason Code는 보험사가 특정 항목에 대해 지급을 하지 않은 이유를 설명하는 코드입니다. 예를 들어, 이유 코드 "45 - Not covered under your plan"은 보험 플랜이 해당 치료를 보장하지 않는다는 뜻입니다.
4. Submitted Amount / Billed Charges (청구된 금액)
Submitted Amount는 병원이나 의료 제공자가 보험사에 청구한 전체 금액입니다. 이 금액은 병원에서 제공한 치료 및 서비스의 총합을 나타냅니다. 하지만 환자가 실제로 지불해야 할 금액은 아니며, 보험사가 이를 처리하고 나면 최종 금액이 결정됩니다.
5. Fee Adjustment (조정 금액)
Fee Adjustment는 보험사가 보장하는 범위에 따라 원래 청구된 금액을 조정한 후, 환자에게 최종적으로 청구되는 금액을 나타냅니다. 예를 들어, 병원이 과다하게 청구한 금액을 조정하거나, 보험사의 할인 정책에 따라 금액이 조정될 수 있습니다.
6. Allowed Amount / Covered Charges (보장받는 금액)
Allowed Amount는 보험사가 보험 정책에 따라 보장해주는 치료 항목에 대한 비용입니다. 예를 들어, 어떤 검사는 보험이 보장하지만, 다른 일부 치료는 보장되지 않을 수 있습니다.
예를 들어, 병원이 $2,000을 청구했지만, 보험사는 이 항목에 대해 $1,500만 보장한다고 결정하면, $1,500이 보장된 금액이 됩니다. 나머지 $500은 보험사의 보장 범위에서 벗어나므로, 환자가 직접 부담해야 할 수 있습니다. 이 금액은 보험사와 병원 간의 계약에 따라 달라질 수 있으며, 네트워크 내 병원에서는 보장받는 금액이 더 높게 적용되는 경우가 많습니다. 네트워크 외 병원에서는 낮은 금액이 적용될 수 있습니다.
7. Not Allowed / Not covered (보장되지 않는 금액)
Not Allowed는 보험사가 보장하지 않거나 승인하지 않은 금액을 의미합니다. 즉, 병원이나 의료 제공자가 청구한 비용 중 보험사의 규정이나 정책에 의해 보장되지 않거나 지급되지 않는 부분을 나타냅니다. 따라서 Not Allowed로 표시된 금액은 환자가 직접 지불해야 하는 금액이 되므로, 병원비 청구서를 받을 때 이를 확인하는 것이 중요합니다.
만약 병원이 치료비로 $1,000을 청구했지만, 보험사가 이 항목에 대해 보장하지 않는다고 판단하면 그 금액은 Not Allowed로 표시됩니다. 이 금액은 환자가 전액 부담해야 하며, 보험사는 이를 지급하지 않습니다. Not Allowed에 해당하는 항목은 여러 가지 이유로 발생할 수 있습니다. 예를 들어, 치료가 보험의 보장 범위에 포함되지 않거나, 특정 의료 제공자가 보험 네트워크 외의 서비스 제공자일 때, 혹은 보험이 특정 조건을 충족하지 못하는 경우에 발생할 수 있습니다.
8. Approved Amount / Amount Paid by Insurance (보험 지급액)
Approved Amount는 보험사가 인정한 치료비용 또는 지급 가능한 금액을 의미합니다. 이는 보험 계약에 따라 보험사가 보상할 수 있는 최대 금액으로, 이 금액은 보장된 금액(Covered Charges)에서 결정되며 보험 계약에 따라 일부 치료비를 보험사가 부담합니다. 환자가 지불해야 할 금액을 구분하는 데 중요한 정보입니다.
예를 들어, 병원 치료를 받았을 때 병원이 청구한 금액이 $500이라면, 보험사가 이를 검토하고 약관에 따라 승인할 수 있는 금액을 정합니다. 만약 보험사가 승인한 금액이 $400이라면, 이 $400이 EOB에서 Approved Amount로 나타날 것입니다.
9. Deductible Applied (자기부담금)
Deductible Applied는 환자가 매년 먼저 지불해야 하는 금액입니다. 예를 들어, 환자의 Deductible이 $500이라면, 보험이 비용을 지불하기 전에 이 금액을 환자가 먼저 부담해야 합니다. EOB에서 이 금액이 적용되었는지를 보여줍니다.
10. Co-pay (방문당 본인부담금)
Co-pay는 환자가 각 진료를 받을 때마다 지불하는 고정된 금액입니다. 예를 들어, 환자가 병원을 방문할 때마다 $30을 지불해야 하는 경우가 있습니다. 이 금액은 매번 동일하게 적용됩니다.
11. Co-insurance (본인부담비율)
Co-insurance는 환자가 치료비의 일정 비율을 지불해야 하는 금액입니다. 예를 들어, 치료비가 $1,000이고 Co-insurance가 20%인 경우, 환자는 $200을 지불해야 합니다. 이 항목은 환자가 지불해야 하는 비율에 따른 금액을 나타냅니다.
12. Patient Payment / Patient Responsibility (환자 책임금)
Patient Payment는 환자가 실제로 지불해야 할 금액입니다. 보험사가 지급한 금액을 제외한 나머지 금액은 환자가 부담해야 합니다. 이 금액은 Deductible, Co-pay, Co-insurance, Not covered services 등을 포함합니다.
13. Amount Due (잔여 금액)
Amount Due는 환자가 최종적으로 지불해야 하는 금액입니다. 이는 모든 보험금 지급, 본인 부담금, Co-pay, Co-insurance 등을 반영한 후 남은 금액입니다. 환자는 이 금액을 병원에 지불해야 합니다.
14. Pre-authorization Required (사전 승인 필요)
Pre-authorization Required는 특정 치료나 서비스에 대해 보험사가 미리 승인을 요구하는 항목입니다. 예를 들어, MRI나 수술과 같은 고비용 치료를 받기 전에 보험사의 승인을 받아야 할 수 있습니다. 승인이 없으면 보험금 지급이 거부될 수 있습니다.
EOB는 보험사의 병원비 처리 내역을 상세히 설명하는 중요한 문서입니다. 이를 통해 환자는 치료에 대한 비용 처리 방식, 자신이 부담해야 할 금액, 보험에서 제공하는 혜택 등을 정확히 알 수 있습니다. 위에 설명한 용어들을 잘 이해하고 있으면, EOB를 훨씬 쉽게 해석하고, 병원비를 관리하는 데 도움이 될 것입니다.